梅 毒梅毒是苍白螺旋体所引起的一种慢性经典的性传播疾病,几乎可侵犯全身各器官,并产生多种多样的症状和体征。梅毒也可能很多年无症状而呈潜伏状态。梅毒主要通过性交传染,也可通过胎盘传给下一代而发生胎传梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋体在2年内的梅毒,包括一期、二期和早期潜伏梅毒,一、二期梅毒可以重叠出现;晚期梅毒是指病程在两年以上,包括晚期良性梅毒、心血管梅毒、晚期潜伏梅毒等。神经梅毒可在梅毒早晚期均可见。先天(胎传)梅毒也分为早期(出生后2年内发病)和晚期(出生2年后发病)先天梅毒。梅毒实验室见检查:非梅毒螺旋体抗原血清实验:RPR、TRUST、VDRL、USR、ART梅毒螺旋体抗原血清实验:TPPA、TPHA、TP-ELISA、FTA-Abs我国常用的是RPR和TPPA。非梅毒螺旋体试验(RPR)的抗体滴度常与疾病的活动性相关,可作为疗效判定的指标。通常在治疗后一定时间,RPR结果转为阴性;但在某些患者中,非螺旋体抗体可以长时间内维持在较低的滴度上,甚至伴随终生,这种现象叫“血清固定反应”。螺旋体试验抗体滴度(TPPA)与疾病活动性之间的相关性较差,因此不作为评估疗效的指标。对大多数患者,无论治疗与否或疾病活动性如何,一旦TPPA阳性,其将终身都阳性。关于神经梅毒的诊断不能仅凭某一项试验,诊断标准应该包括梅毒血清血检查阳性(RPR、TPPA均阳性),脑脊液细胞计数或蛋白测定结果异常,脑脊液性VDRL试验阳性伴或不伴临床表现。其中脑脊液VDRL试验是脑脊液的标准血清试验,在排除血液污染的情况下,其结果阳性可以诊断神经梅毒。但是,脑脊液的VDRL试验特异性很高,但敏感性低,有时会出现假阴性的结果(注:如果脑脊液VDRL阳性,就是神经梅毒;如果脑脊液VDRL阴性,也不能够排除神经梅毒)。1、TPPA阳性,RPR阴性。这个结果存在三种可能:1、过去感染的,现在已经好了;2、刚刚感染;3、没有感染,假阳性结果。这种情况一定一个月以后复查。如果TPPA仍阳性,RPR转为阳,提示刚刚感染梅毒;如果TPPA转阴,RPR仍阴,提示假阳性;如果TPPA仍阳性,RPR仍阴,提示为既往感染过梅毒,或者假阳性。2、TPPA阳性,RPR阳性(1:8,1:16,1:32等)。这种情况基本可以确诊梅毒,积极治疗,同时要求患者性伴侣做相关检查。3、TPPA阳性,RPR阳性(1:1~1:4)。面对RPR低滴度的情况,可能性就比较多了。第一,如果首次查出,并且未经过正规青霉素抗梅毒治疗,建议正规青霉素治疗。第二,如果患者是经过梅毒规范治疗后,复查发现TPPA阳性,RPR1:1~1:4,不要武断认为就是治疗失败了,建议多次复查,如果RPR还是在1:1~1:4,就是血清固定现象,并不需要再次治疗,但如果复查RPR变为高滴度(》1:8),这基本就是治疗失败了,建议重新行梅毒规范治疗(注:梅毒的复查是一个长期的过程,复查过程中任意一次复查发现RPR增加,并且滴度》1:8,本人建议重新治疗)。以上普通梅毒治疗:苄星青霉素:240万u,分双侧臀部肌肉深部注射,每周1次,为一个疗程,连续3-4个疗程。4、对于准备怀孕或者已经怀孕的妇女,建议及早检查梅毒(RPR、TPPA)并治疗。原因很简单,排除潜伏梅毒的存在。潜伏梅毒又叫隐形梅毒,临床无任何表现,很容易被大家忽略。怀孕后发现梅毒,治疗就相对麻烦,对胎儿也可能造成影响。已经怀孕的,及早发现并治疗梅毒,减少早产、流产、胎儿畸形以及死胎的发生,降低新生儿先天型梅毒发生概率。5、妊娠梅毒该如何治疗。苄星青霉素深部肌肉注射,240万U/次,每周一次,连续3周为一个疗程。或者普鲁卡因青霉素G,80万U/日,肌肉注射,连续注射10日为一个疗程。初期妊娠患者:妊娠初3个月和末3个月各治疗一个疗程。中期妊娠患者:确诊后立即治疗一个疗程,妊娠末在治疗一个疗程。末期妊娠患者确诊后立即治疗,能够满足两个疗程尽可能满足两个疗程的治疗。注意:妊娠梅毒治疗后必须每个月做一次梅毒检查,即TPPA、RPR。6、新生儿胎传梅毒如何确诊。潜伏孕妇梅毒临床无梅毒的任何表现,很多孕妇在产检前完全不知道自己得了梅毒,产检时发现自己得了梅毒;或者孕妇知道自己曾经得过梅毒,并且经过系统抗梅毒治疗,现在处于准备怀孕或者以及怀孕的状态。这个时候我想对于患者以及患者家庭,考虑的最多的便是孕妇肚子里面的宝宝,那么就让我们来仔细了解一下胎传梅毒。首先,明确一个概念,梅毒不是遗传的,而是传染而来。所以孕妇梅毒经过治疗后,胎儿可以不发生梅毒。对胎传梅毒诊断有价值诊断依据:①、婴儿皮肤黏膜、胎盘以及脐带等组织中取材,在暗视野显微镜下发现梅毒螺旋体。②、血清学检查:TPPA、RPR、TP-IgM抗体。(其中TPPA和ELISA的意义类似,RPR和TRUST意义类似,不同医院检查的项目不一样,但意义基本一样,下面分析中以TPPA、RPR为准)。③、临床症状与体征:无明显诱因的淋巴结肿大;皮肤以及黏膜的损害(梅毒性鼻炎,皮肤出现红斑、丘疹、水疱、脱屑等);骨损害(X线检查长骨骨骺增大、变宽,有不规则的骨骺线,骨干骺端的远端暂时性钙化带而呈不规则的“锯齿状”;也可发生骨膜炎)等。本人结合上面的诊断依据,具体情况具体分析。1)、婴儿皮肤黏膜、胎盘以及脐带等组织中取材,在暗视野显微镜下发现梅毒螺旋体。这种情况下基本可以确诊为胎传梅毒。建议婴儿检查血清梅毒治疗(TPPA、RPR)以及做脑脊液检查。然后针对性的治疗。2)、然而很多医院并没有实验室条件取材后发现梅毒螺旋体,或者说连续取材检查后没有发现梅毒螺旋体,这无法排除胎传梅毒。①、婴儿有临床症状和体征;血清学检查TPPA阳性,RPR高低度或者RPR的滴度高于母亲滴度的4倍(注RPR高低度就是》1:8)。这个情况基本确诊胎传梅毒。建议完善脑脊液检查并立即治疗。②、婴儿没有任何临床症状和体征;血清学检查TPPA阳性,RPR高低度或者RPR的滴度高于母亲滴度的4倍(注RPR高低度就是》1:8)。这种情况也基本确诊胎传梅毒。建议完善脑脊液检查并立即治疗。③、如果婴儿没有任何临床症状和体征;血清学检查TPPA阳性,RPR表现为低滴度(1:1或者1:2或者1:4),并且RPR滴度不高于母亲滴度的4倍。这种情况个人建议完善TP-IgM抗体以及脑脊液的检查。检查结果脑脊液阳性,立即治疗。脑脊液阴性,TP-IgM阳性本人建议治疗。最后一种情况存在不确定性,也就是婴儿脑脊液阴性,TP-IgM阴性,无临床症状和体征,TPPA阳性,RPR低滴度。面对这样的情况,本人主要根据母亲的治疗情况来确定治疗方案。如果母亲未经过治疗或治疗不充分,或者用红霉素或其他非青霉素治疗,或母亲分娩前4周才接受治疗,建议治疗。如果母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗,且治疗时间充足,或者母亲在妊娠前经过充分治疗,并且母亲非螺旋体抗体滴度在妊娠之前、妊娠期间以及分娩时均维持在较低的水平上(RPR<1:4)。可以苄星青霉素G,5万U/kg,单剂肌肉注射;或者无需治疗,但规范复查梅毒,如果复查RPR滴度一直为低滴度,后期转阴,说明该婴儿没有梅毒;如果复查中RPR滴度增高,并高于1:8,建议立即治疗。3)、婴儿各项检查指标均为阴性,基本排除胎传梅毒,也就是该婴儿没有梅毒。但是一样需要规范复查,以确保婴儿安全。7、新生儿胎传梅毒的治疗。脑脊液检查异常者:水剂青霉素G,每日10万-15万u/kg,出生后7日内的新生儿,每次5万u/kg,静脉滴注,每12小时1次;出生后7日后的婴儿每8小时1次,连续10-14天。或者普鲁卡因青霉素G,每日5万u/kg,肌肉注射,连续10-14天。脑脊液正常者:苄星青霉素G,每日5万u/kg,分两侧臀部肌肉深部注射,连续10-14天。注:没有条件检查脑脊液者,建议按脑脊液异常治疗方案治疗。8、对青霉素过敏的患者如何治疗梅毒。普通梅毒患者:盐酸四环素:500mg,每日4次,口服,连服15日(肝肾功能不全者禁用)。或红霉素:用量用法同盐酸四环素。或多西环素:100mg,每日2次,口服,连服15日。或头孢曲松:250-500mg,每日1次,肌肉注射,连续10日;或者1g,每日一次,肌肉注射,连续10日。或阿奇霉素:500mg,每日一次,口服,连服10日。孕妇梅毒者:孕妇梅毒患者不能够用盐酸四环素,避免对胎儿影响。红霉素:500mg,每日4次,口服,连服15日。或头孢曲松:250-500mg,每日1次,肌肉注射,连续10日。或阿奇霉素:500mg,每日一次,口服,连服10日。注意:孕妇梅毒患者,未经过青霉素治疗,其所生的婴儿均应考虑先天梅毒。胎传梅毒:胎传梅毒就建议青霉素治疗,出现过敏的情况少。9、开始治疗梅毒注意避免“吉海反应”。吉海反应:就是首次抗梅毒后出现流感样的症状,例如发烧、全身乏力、肌肉酸痛、食欲不振等,梅毒性损害会暂时加重。为预防吉海反应,建议泼尼松片,每日30-40mg,连续服用三天。吉海反应的症状可轻可重,希望大家务必引起重视。湖北省中西医结合医院 2016.06.20张小为
黄褐斑是一种面部出现的黄褐色色素沉着斑的色素异常性皮肤病。俗称“肝斑”、“妊娠斑”。中医又叫“黧黑斑”、“面尘”、“蝴蝶斑”。本病男女均可发病,以女性多见。皮损主要发生于颜面部,以颧部、两面颊部多见,亦可累及到眉弓、眼周、鼻背鼻翼以及上唇、下唇等部位,偶尔也发生于前臂,乳晕、外生殖器、腋窝以及腹股沟等部位。黄褐斑发病因素较多,具体病因难以明确,多数与内分泌有关,雌激素和孕激素在体内增多,刺激黑素细胞分泌黑素,使黑色素沉着堆积皮肤所致。例如怀孕期间面部的“妊娠斑”,属于生理反应性雌激素增多所致。月经不调、卵巢和子宫疾病、慢性肝肾疾病、结核病、慢性酒精中毒等,以及长期服用避孕药、氯丙嗪、苯妥英钠等亦可以诱发本病。其他因素,例如日光照射、化妆品的不当使用、精神情绪因素以及遗传因素与本病的发生也有密切关系。中医认为黄褐斑的发生主要与肝、脾、肾有密切关系。情志不畅,肝气郁滞,郁久化热,熏蒸于面,致使颜面气血失和而生斑;饮食不节,忧思伤脾胃,脾失健运,湿浊内生,蒙蔽头面而致;冲任失调,或慢性疾病日久,气血不足,面失所养所致。黄褐斑西医治疗办法不多,主要包括药物治疗和物理治疗两个方面。其中药物治疗包括内服药物以及外用药物。内服药物主要有:口服或静脉滴注大剂量的维生素C,每天用量1-3g,疗程2-3个月,同时可以联合维生素E、或谷胱甘肽以加强疗效。外用药有氢醌霜、壬二酸、熊果苷霜等。物理治疗主要有:短脉冲二氧化碳激光、510nm脉冲染料激光、Q开关Nd:YAG激光、Q开关红宝石激光等,其主要在于破坏真皮上部的黑素颗粒,达到褪斑的作用。随着时代不断更迭发展,人们对生活要求越来越高,转化到医学领域便是要求快速有效的治疗疾病。具体到黄褐斑,临床大部分患者都选择激光治疗,然而激光治疗也有不足之处。激光治疗本身就是一种破坏性治疗,或破坏表皮使表皮脱落,或直接破坏黑素细胞,破坏性治疗本身就容易形成色素沉着斑,而且激光治疗后期存在一个可能复发的问题。中医治疗可以很好的解决这一问题,下面本人重点给大家介绍下中医治疗。中医治疗黄褐斑历史悠久,是一种确定有效的治疗方法。中医治疗黄褐斑主要是从肝、脾、肾三脏以及气血阴阳失和论治,以疏肝理气、活血化瘀、补益肝肾以及调和气血为主要治疗方法。本人临床工作中亦以中医治疗为主,其中的经验体会与大家分享。本人以六味地黄丸合逍遥散为主方,意以补益肝肾、疏肝理气达到消斑的目的。其具体方药为:生地黄20g、熟地黄20g、山药15g、山茱萸15g、茯苓15g、丹皮15g、泽泻15g、柴胡15g、当归15g、白术12g、薄荷10g。伴情志不畅者,加用香附、郁金以疏肝理气;伴失眠多梦者,加用珍珠母、合欢花以安神定志;伴便秘者,加大黄、枸杞子以通便;伴月经不调者,加益母草、泽兰以调经;伴食欲不振、少气懒言者加党参、黄芪以扶助正气等。当然,中医讲究辩证论治,不可拘泥一方,例如明显月经不调伴痛经、经血血块者,以桃红四物汤(桃仁12g、红花12g、当归15g、川芎12g、熟地黄15g、白芍12g)为主方为益;明显怕寒体质,容易反复感冒者,以桂枝汤合玉屏风散(桂枝12g、白芍12g、生姜10g、大枣12g、甘草10g、黄芪15g、白术12g、防风12g)为主方为益。除了口服中药汤剂外,还要很多中成药也对黄褐斑治疗有效,现总结如下。复方木尼孜颗粒、六味地黄丸、逍遥丸等。对于中医外治疗法,本人主要建议中药面膜联合面部按摩疗法,其中中药面膜为:珍珠粉10g、白芷10g、白附子10g、白僵蚕15g、当归15g、益母草20g、白茯苓12g,共研磨成粉入水调成面膜,每次30min;面部按摩为沿面部皮肤纹理方向按摩,并按压穴位。以上便是本人临床中医治疗黄褐斑的一整套方案,治疗疗程一般2-3个月,以中药汤剂内服为主,配合中药面膜以及面部按摩为辅助,标本兼顾,内外同治,临床疗效满意,能够明显淡化、消退黄褐斑,并且基本不会复发。黄褐斑的预防与调护也非常重要,是减少黄褐斑发生重要手段。第一、保持心情舒畅,乐观情绪,避免忧思恼怒。第二、注意劳逸结合,睡眠充足,避免过度劳累。第三、避免日光暴晒,在春夏季节外出时适当涂擦防晒霜,慎用含香料的化妆品,忌用刺激性药物以及激素类药物。第四、多食含维生素C的蔬菜、水果,戒烟酒。